Formulir Identifikasi Perumahan Terdampak Bencana Gempa Bumi

Kabupaten Nagekeo — Tahun 2026

Ketentuan penilaian: <30% Rusak Ringan • 31–70% Rusak Sedang • 71–100% Rusak Berat

Data Pemilik Rumah

Nama Lengkap Pemilik Rumah *

Nama Enumerator (Petugas yang Mengisi) *

Wajib pilih nama dari daftar yang muncul. Kalau nama Anda belum ada di daftar, hubungi admin untuk ditambahkan.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nomor Kartu Keluarga (KK)

RT *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Data Bangunan

Luas Bangunan (M²) *

Jenis Bangunan *

Bobot Kerusakan Per Komponen

Pekerjaan Pondasi/Sloof *

Pekerjaan Kolom/Balok *

Pekerjaan Rangka Atap/Kuda-Kuda *

Pekerjaan Penutup Atap *

Pekerjaan Dinding *

Pekerjaan Lantai *

Total Bobot Kerusakan 0

Status Lahan

Status Lahan *

Keterangan Tambahan

Dokumentasi Foto Geotagging Tampak Depan *

Bisa pilih beberapa foto sekaligus (maksimal 15 foto). Foto otomatis dikompres di HP Anda sebelum dikirim, supaya lebih cepat di sinyal lemah.